INFLUENZA
Irma López Martínez
Laboratorio de Virus Respiratorios, InDRE

Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las partículas virales o viriones son pleomórficos. Pueden ser partículas esféricas y medir de 80 a 120 nm o tener forma de filamentos con un tamaño mayor. La envoltura viral esta formada por la membrana plasmática de la célula hospedero y contiene proteínas virales tales como neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y proteínas llamadas de matriz. En el interior de la partícula viral hay una esfera o nucleocápside con un diámetro de 9 a 15 nm formada por la proteína viral M1 y contiene el genoma viral.

Con base en sus características moleculares e inmunológicas, los virus de influenza se clasifican en tipos A, B, y C. La subtipificación del virus de influenza tipo A se hace con sueros específicos capaces de distinguir las diferentes variantes de la hemaglutinina y la neuraminidasa. No se hace la subtipificación de los tipos virales B y C. Para llevar a cabo subclasificaciones más detalladas y análisis filogenéticos se requiere secuenciar y construir cladogramas.

Composición molecular.
El genoma viral es de RNAde cadena sencilla, de sentido negativo (es el molde a partir del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8 segmentos de RNA, los tipo C 7. Cada segmento de RNA está asociado a varias nucleoproteínas que impiden la formación de estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus extremos 5´y 3´. Cada segmento codifica para un polipéptido, con excepción de los segmentos denominados M y NS. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Composición molecular del virus de Influenza

Replicación.
La infección viral se inicia con el enlace de la HA a un receptor de membrana que contienen residuos terminales de ácido neuramínico. El virus se internaliza en un endosoma y posteriormente las ribonucleoproteinas se liberan en el citoplasma. Subsecuentemente, estas pasan por los poros nucleares al núcleo para la transcripción (síntesis de RNA mensajero viral) y la replicación que son mediadas por la RNA polimerasa viral. La síntesis de las proteínas virales la lleva a cabo la célula. Los componentes proteicos necesarios para la formación de las ribonucleoproteínas y la nucleocápside se exportan al núcleo celular. Las proteínas virales de la envoltura se transportan y modifican en el aparato de Golgi para finalmente ser insertadas en la membrana celular. El ensamblaje final de la partícula viral es un proceso no bien comprendido. La liberación de la partícula viral produce lisis celular.

Transmisión.
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inóculo infeccioso en el epitelio de las vías respiratorias, o bien por contacto con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo de incubación desde la exposición hasta el inicio de la enfermedad y varia de 1 a 4 días dependiendo de la magnitud de la dosis viral del inóculo y el estado inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la diseminación del virus y comienza un día antes de la aparición de los síntomas, llega al máximo en 24 horas, se mantiene durante 1 ó 2 días y declina con rapidez.

Patogenia.
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vías respiratorias comienzan a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la descamación de las células ciliadas y de las células secretoras de moco. La multiplicación viral lleva a la lisis de estas células con la liberación de antígenos virales que atraen a macrófagos y a linfocitos. La liberación de mediadores humorales de inflamación como la interleucina-1 por los macrófagos da como resultado fiebre. Es probable que el interferón cause dolores musculares difusos y fatiga, los mediadores de la inflamación producen vasodilatación y edema en la nariz, lo que provoca obstrucción y rinorrea; la irritación provocada por los restos virales y celulares estimula la producción de moco. El daño ocasionado por la lisis de células del epitelio respiratorio favorece la colonización de bacterias tales como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae que pueden producir neumonía.

Cuadro clínico.
La enfermedad tiene un inicio súbito, fiebre mayor de 38°C, postración, cefalea, mialgias, tos seca y manifestaciones nasales como estornudos, rinorrea y obstrucción aérea, con inflamación faríngea. La fiebre declina al segundo o tercer día de la enfermedad, al ceder la fiebre los síntomas respiratorios pueden exacerbarse, la tos y la rinorrea pueden ser más intensos. Cuando se resuelven la mayoría de los síntomas, la tos y la debilidad pueden persistir hasta una semana más. Las complicaciones que se pueden observar son neumonía bacteriana secundaria, neumonía viral primaria y neumonía mixta, viral y bacteriana. Las complicaciones extrapulmonares incluyen el síndrome de Reyé, miositis, encefalitis y manifestaciones neurológicas inespecíficas. Las formas severas de la enfermedad son causadas por los tipos A y B, mientras que el tipo C causa infecciones subclínicas durante la infancia.

Hospederos.
Además del ser humano, el virus de la influenza tipo A se puede encontrar en ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad del contacto entre estas especies, y gracias a la capacidad que tienen los virus de influenza para combinarse entre ellos, se puede obtener una variedad antigénica diferente. Los virus de influenza tipo B y C sólo se presentan en seres humanos

Diagnóstico de laboratorio.
El diagnóstico presuntivo de influenza se establece con base en signos y síntomas. El diagnóstico definitivo requiere de la demostración de antígenos virales por métodos inmunológicos. La presencia de anticuerpos específicos solo tiene valor diagnóstico si el título de anticuerpos es 4 veces mayor al título basal obtenido en muestras de individuos sanos con la misma técnica y en el mismo laboratorio. Las muestras biológicas requeridas para el diagnóstico pueden ser: exudado faríngeo, nasofaríngeo, gargarismo, lavado broncoalveolar o suero. La muestra debe tomarse en las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento y mantenerse a 4°C. El diagnóstico puede requerir también el aislamiento del virus por cultivo en líneas celulares o en embrión de pollo. Las técnicas utilizadas para la identificación son la inmunofluorescencia indirecta o directa y la inhibición de la hemaglutinación. La demostración de la presencia de acidos nucléicos virales por la técnica de RT-PCR es un método muy rápido y sensible para el diagnóstico.

Tratamiento.
Actualmente el tratamiento incluye drogas antivirales, como la rimantadina, la amantadina y la ribavirina que son muy eficaces, ya que reducen la intensidad de los síntomas, si son administradas dentro de las primeras 48 horas de iniciada la infección. Estas drogas se usan en casos de influenza severa ya que presentan algunos efectos secundarios indeseados. Para contrarrestar las molestias de la influeza existen diversos medicamentos paliativos como el ibuprofeno para el dolor muscular, el acetaminofén para la fiebre y la aspirina que mejora el estado general de los pacientes.

Ante casos de influenza de origen porcino, se sugieren

Epidemiologia.
En el siglo XX se presentaron varias pandemias de influenza, las más importantes fueron la influenza española (1918-1919), la influenza asiática (1957-1958) y la influenza de Hong Kong (1968-1969). Cabe mencionar que la pandemia de 1918, que se presentó al final de la primera guerra mundial, ocasionó más muertes que la guerra misma (más de 20 millones). Sin embargo no fue sino 15 años después cuando se logró el primer aislamiento de virus de influenza tipo A, en 1936 el del tipo B y hasta 1950 el aislamiento del tipo C. La influenza es importante sobre todo en los grupos de alto riesgo, que incluye a niños, personas mayores de 65 años o con enfermedades inmunes y/o metabólicas. En estos grupos se observa la mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, esto no quiere decir que el resto de la población esté exenta de sufrir la enfermedad, la mayor morbilidad se presenta en adolescentes y adultos jóvenes. La influenza esta relacionada con el invierno, en el hemisferio norte se presenta de noviembre a abril y en el hemisferio sur de mayo a octubre. En áreas tropicales puede haber un patrón bimodal o bien no presentar estacionalidad.

Prevención y control.
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La quimioprofilaxis que depende de fármacos y la inmunoprofilaxis que emplea vacunas. Para la quimioprofilaxis se utilizan dos medicamentos, la amantadina y la rimantadina, ambos interfieren con la replicación del virus de influenza tipo A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la severidad y duración de los signos y los síntomas de la influenza cuando se administran durante las primeras 48 horas de su inicio.

Vacuna.
En la actualidad la vacuna usada es trivalente ya que contiene dos cepas de influenza tipo A (H1N1, H3N2) y una cepa de influenza B. La vacuna es de aplicación anual ya que la elaboración de esta vacuna varía año con año debido a los cambios antigénicos de los virus. Para la temporada de 2000-2001 las cepas vacunales son: A/Panama/2007/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99(H1N1) y B/Yamanashi/166/98. Independientemente del tipo de las cepas existen dos tipos de vacunas: la inactivada, que puede ser de dos tipos, con el virus completo que es más inmunogénico y reactogénico y otra que contiene al virus fraccionado, que aunque tiene buena inmunogenicidad, es menos reactogénico. Su administración es principalmente por vía intramuscular. El segundo tipo de vacuna es la atenuada, la cual se obtiene a partir de varios pases en cultivo celular o por un rearreglo genético con una cepa menos patogénica (A/Ann-Arbor/6/60 (H2N2). Su administración es por vía oral o intranasal y actualmente se encuentra en proceso de evaluación. En el hemisferio norte se debe vacunar en octubre y hasta mediados de noviembre y en abril y mayo en el hemisferio sur.

Grupos prioritarios de vacunación.
Personas mayores de 65 años de edad, residentes de casas de ancianos y de cuidados crónicos, niños y adultos con enfermedades crónicas cardio-pulmonares, personas con enfermedades metabólicas crónicas, incluyendo diabetes, enfermedades renales, personas con hemoglobinopatías o inmunosupresión. Menores con tratamiento de larga duración con aspirina y con riesgo para desarrollar el síndrome de Reyé y mujeres con embarazo posterior al primer trimestre.

Eficacia de la vacuna.
La eficacia depende de la edad e inmunocompetencia de la persona vacunada y del grado de similitud entre las cepas que se encuentren circulando con las que están incluidas en la vacuna usada. Para adultos jóvenes y niños la eficacia es del 70%, para ancianos viviendo en comunidad es eficaz previniendo hospitalización por neumonía en un 70% y para ancianos viviendo en asilos es del 50 al 60% para prevenir hospitalización y 80% en prevenir muerte.

Reacciones adversas de la vacuna.
Si la persona vacunada es alérgica a la albúmina de huevo se puede presentar choque anafiláctico. Hay reacciones locales a la vacunación como dolor, enrojecimiento e induración del sitio, las cuales tienen una duración de dos días. Las reacciones sistémicas incluyen fiebre, malestar, mialgia, urticaria, angiedema, anafilaxia, las cuales se presentan entre 8 y 16 horas después de la aplicación de la vacuna.


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